ಉದ್ದೇಶಿತ ಫಸ್ಟ್ ಚಾಯ್ಸ್ ಕೋ-ಆಪರೇಟಿವ್ ಸೊಸೈಟಿ ಲಿ.
# 2543-2, ರಾಥೋಡ್ ವಾಟಿಕಾ, 3ನೇ ಮಹಡಿ, 1ನೇ ಹಂತ, ಯಶವಂತಪುರ ಇಂಡಸ್ಟ್ರಿಯಲ್ ಲೇಔಟ್,
ಯಶವಂತಪುರ, ಬೆಂಗಳೂರು - 560022

ಸದಸ್ಯತ್ವ ಮತ್ತು ಖಾತೆ ತೆರೆಯುವ ಅರ್ಜಿ
Membership & Account Opening Application Form

ಅರ್ಜಿ ಸಂ. / Application No.:
ದಿನಾಂಕ / Date:
ಸದಸ್ಯತ್ವ ಸಂ. / Membership No.:
CIF / ಖಾತೆ ಸಂ. / Account No.:
A. ಸದಸ್ಯತ್ವ ಪ್ರಕಾರ ಮತ್ತು ಸೇವೆಗಳು / Membership Type & Services
ಸದಸ್ಯತ್ವ ಪ್ರಕಾರ / Membership type
ಅಗತ್ಯವಿರುವ ಸೇವೆಗಳು / Services requested
ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಣಾ ವಿಧಾನ / Mode of operation
B. ಅರ್ಜಿದಾರರ ವೈಯಕ್ತಿಕ ವಿವರಗಳು / Applicant Personal Details (Auto-fill source)
ಶೀರ್ಷಿಕೆ / Title
ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು (ಆಧಾರ್/PAN ಪ್ರಕಾರ)
Full name
ತಂದೆ / ಗಂಡನ ಹೆಸರು
Father's / Husband's name
ತಾಯಿಯ ಹೆಸರು
Mother's name
ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ / DOB
ವಯಸ್ಸು / Age
ಲಿಂಗ / Gender
ವೈವಾಹಿಕ ಸ್ಥಿತಿ / Marital status
ರಾಷ್ಟ್ರೀಯತೆ / Nationality
ಧರ್ಮ / Religion
ಜಾತಿ ವರ್ಗ / Caste Category (Reservation)
ವೃತ್ತಿ / Occupation
ವಾರ್ಷಿಕ ಆದಾಯ (₹) / Annual income
ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ / Full address
ಜಿಲ್ಲೆ / District
ಮೊಬೈಲ್ ಸಂಖ್ಯೆ / Mobile No.
ಇ-ಮೇಲ್ / E-mail
ಆಧಾರ್ ಸಂಖ್ಯೆ / Aadhaar No.
PAN ಸಂಖ್ಯೆ / PAN No.
Photo
Passport size photo
C. KYC ದಾಖಲೆಗಳು / KYC Documents
ಆಧಾರ್ ಕಾರ್ಡ್ ಅಪ್ಲೋಡ್ / Upload Aadhaar
PAN ಕಾರ್ಡ್ ಅಪ್ಲೋಡ್ / Upload PAN
ಗುರುತಿನ ಸಾಕ್ಷ್ಯ / Proof of Identity
ವಿಳಾಸ ಸಾಕ್ಷ್ಯ / Proof of Address
D. ಸಂಪರ್ಕ ಮತ್ತು ವಿಳಾಸ ವಿವರಗಳು / Contact & Address Details (Auto-filled from B)
ಶಾಶ್ವತ ವಿಳಾಸ / Permanent address
ಪತ್ರ ವ್ಯವಹಾರದ ವಿಳಾಸ / Correspondence address
ಗ್ರಾಮ/ನಗರ / Village/City
ತಾಲೂಕು / Taluk
ರಾಜ್ಯ / State
PIN ಕೋಡ್ / PIN code
ಹೆಗ್ಗುರುತು / Landmark
E. FATCA / CRS ಮತ್ತು PEP ಘೋಷಣೆ / FATCA/CRS & PEP Declaration
ಭಾರತ ಹೊರತುಪಡಿಸಿ ಬೇರೆ ದೇಶದ ತೆರಿಗೆ ನಿವಾಸಿ?
ಹುಟ್ಟಿದ ದೇಶ ಮತ್ತು ಸ್ಥಳ
ನೀವು ಅಥವಾ ನಿಕಟ ಸಂಬಂಧಿ PEP ಆಗಿದ್ದೀರಾ?
ವಾರ್ಷಿಕ ಆದಾಯ / ಹಣದ ಮೂಲ
F. ಷೇರು ಬಂಡವಾಳ (ಸಹಕಾರ ಅಗತ್ಯ) / Share Capital (Co-operative Requirement)
ಷೇರಿನ ಮೌಲ್ಯ (₹) / Share value
ಅರ್ಜಿ ಶುಲ್ಕ (₹) / Application fee (5%)
ಪ್ರತಿ ಷೇರಿನ ಶುಲ್ಕ (₹) / Fee per share (10%)
ಪ್ರವೇಶ ಶುಲ್ಕ (₹) / Entrance fee (10%)
ಅಫಿಡವಿಟ್ ಶುಲ್ಕ (₹) / Affidavit charges
ಪಡೆದಿರುವ ಒಟ್ಟು ಷೇರುಗಳು / Total shares (1 share = ₹1000)
ಸಂಗ್ರಹಿಸಿದ ಒಟ್ಟು ಮೊತ್ತ (₹) / Total amount (including affidavit)
ಪಾವತಿ ವಿಧಾನ / Mode of payment
UTR ಸಂಖ್ಯೆ / UTR Number (after payment)
ಪಾವತಿ ರಸೀದಿ ಅಪ್ಲೋಡ್ / Upload Payment Receipt
Upload screenshot, photo, or PDF of transaction proof
ರಸೀದಿ ಸಂಖ್ಯೆ / Receipt No. (Auto-generated)
ಪಾವತಿಗಾಗಿ ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆ / Bank Account for Payment:
Bank Name: The Bengaluru District Central Co-operative Bank Ltd.
Account No: 119007274669
IFSC Code: KSCB0002001
G. ನಾಮನಿರ್ದೇಶನ / Nomination
ನಾಮನಿರ್ದೇಶಿತರ ಹೆಸರು / Nominee name
ಸಂಬಂಧ / Relationship
ವಯಸ್ಸು / Age
ನಾಮನಿರ್ದೇಶಿತರ ವಿಳಾಸ / Nominee address
ಅಪ್ರಾಪ್ತ ವಯಸ್ಕರಾದಲ್ಲಿ ಪೋಷಕರ ಹೆಸರು / Guardian if minor
I. ಪರಿಚಯಕಾರ ಮತ್ತು ಚಾನೆಲ್ ಪಾಲುದಾರ / Introducer & Channel Partner
ಪರಿಚಯಕಾರರ ಹೆಸರು / Introducer name
ಪರಿಚಯಕಾರರ ಸಂಪರ್ಕ ಸಂಖ್ಯೆ / Introducer Contact No.
ಚಾನೆಲ್ ಪಾಲುದಾರ ಹೆಸರು / Channel Partner name
ಚಾನೆಲ್ ಪಾಲುದಾರ ಸಂಪರ್ಕ ಸಂಖ್ಯೆ / Channel Partner Contact No.
J. ಘೋಷಣೆ ಮತ್ತು ಒಪ್ಪಿಗೆ / Declaration & Undertaking
ಅರ್ಜಿದಾರರ ಸಹಿ / Applicant's signature
Signature will appear from Section N
ಸ್ಥಳ / Place
ದಿನಾಂಕ / Date
K. ಸದಸ್ಯರ ವಿವರ (ಷೇರುದಾರರು) / Member Details (Shareholder) - Auto-filled from B & F
ಷೇರುದಾರ ಹೆಸರು ಮತ್ತು ವಿಳಾಸ / Name & Address
ಆಧಾರ್ ಸಂಖ್ಯೆ / Aadhaar No.
ವಯಸ್ಸು / Age
ಜಾತಿ ವರ್ಗ / Caste Category
ಷೇರಿನ ಮೌಲ್ಯ (₹) / Share value
ಅರ್ಜಿ ಶುಲ್ಕ (₹) / Application fee
ಪ್ರತಿ ಷೇರಿನ ಶುಲ್ಕ (₹) / Fee per share
ಪ್ರವೇಶ ಶುಲ್ಕ (₹) / Entrance fee
ಅಫಿಡವಿಟ್ ಶುಲ್ಕ (₹) / Affidavit charge
ಪಡೆದಿರುವ ಒಟ್ಟು ಷೇರುಗಳು / Total shares
ಸಂಗ್ರಹಿಸಿದ ಒಟ್ಟು ಮೊತ್ತ (₹) / Total amount
ಷೇರು ಖರೀದಿ ದಿನಾಂಕ / Purchase date
ರಸೀದಿ ಸಂಖ್ಯೆ / Receipt No.
ಸದಸ್ಯರ ಸಹಿ / Member's Signature
Signature from Section N
Photo
Passport size photo
L. ಸದಸ್ಯರ ವೈಯಕ್ತಿಕ ವಿವರಗಳು / Member Personal Details (Auto-filled from B)
1. ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು / Full name
2. ತಂದೆ/ಗಂಡನ ಹೆಸರು / Father's/Husband's name
3. ವಯಸ್ಸು / Age
4. ಪೂರ್ಣ ಅಂಚೆ ವಿಳಾಸ / Full postal address
5. ಉದ್ಯೋಗ / Occupation
6. ರಾಷ್ಟ್ರೀಯತೆ ಮತ್ತು ಜಾತಿ / Nationality & Caste
7. ಇದೇ ರೀತಿಯ ಬೇರೆ ಸಹಕಾರ ಸಂಘದಲ್ಲಿ ಸದಸ್ಯರಾಗಿರುತ್ತಾರೆಯೇ?
8. ಬೇರೆ ಸಂಘದ ಹೆಸರು
9. ಸದಸ್ಯತ್ವ ಸಂಖ್ಯೆ
10. ಬೇರೆ ಸಹಕಾರ ಸಂಘದಲ್ಲಿ ಪದಾಧಿಕಾರಿಯಾಗಿರುತ್ತಾರೆಯೇ?
11. ಸಹಕಾರ ಸಂಘ / ಬ್ಯಾಂಕಿಂಗ್ ಅನುಭವ
12. ಯಾವುದಾದರೂ ಸಂಸ್ಥೆಯಲ್ಲಿ ಅನುಭವ

ನಾನು ಪ್ರಮಾಣಪೂರ್ವಕವಾಗಿ ದೃಢೀಕರಿಸುವುದೇನೆಂದರೆ ಮೇಲಿನ ಮಾಹಿತಿ ಸತ್ಯ, ಮತ್ತು ಕರ್ನಾಟಕ ಸಹಕಾರ ಸಂಘಗಳ ಕಾನೂನು 1959 ಮತ್ತು ನಿಯಮಗಳ ಪ್ರಕಾರ ನಾನು ಕಾರ್ಯಕಾರಿ ಸಮಿತಿ/ಆಡಳಿತ ಮಂಡಳಿಯ ಸದಸ್ಯನಾಗಲು ಅನರ್ಹನಾಗಿರುವುದಿಲ್ಲ.

ಸದಸ್ಯರ ಸಹಿ / Member's Signature
Signature from Section N
ದಿನಾಂಕ / Date
Photo
Passport size photo
M. ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ (ದೃಢೀಕರಣ) / Pramana Patra (Declaration)

ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ

ರವರ ವರ್ಷ ವಯಸ್ಸಿನ , ನಾನು ಜಿಲ್ಲೆಯಲ್ಲಿ ವಾಸವಾಗಿರುವ ನಾನು ಈ ಕೆಳಗಿನಂತೆ ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸುತ್ತೇನೆ:

  1. ನಾನು ಭಾರತೀಯ ಒಪ್ಪಂದ ಕಾಯ್ದೆ 1872ರ ಕಲಂ 11ರ ಅಡಿ ಅರ್ಹನಾಗಿರುತ್ತೇನೆ.
  2. ನಾನು ಉದ್ದೇಶಿತ ಸಂಘದ ಕಾರ್ಯವ್ಯಾಪ್ತಿಯಲ್ಲಿ ವಾಸವಾಗಿದ್ದೇನೆ.
  3. ಉದ್ದೇಶಿತ ಸಹಕಾರ ಸಂಘದ ಉಪವಿಧಿ ಮತ್ತು ಕರ್ನಾಟಕ ಸಹಕಾರ ಸಂಘಗಳ ಕಾಯ್ದೆ 1959ರ ಕಲಂ 16ರ ಪ್ರಕಾರ ನಾನು ಸದಸ್ಯನಾಗಲು ಅರ್ಹನಾಗಿರುತ್ತೇನೆ.
  4. ನಾನು ಇತರೆ ಯಾವುದೇ ಇದೇ ಉದ್ದೇಶದ ಸಹಕಾರ ಸಂಘದ ಸದಸ್ಯನಾಗಿರುವುದಿಲ್ಲ.

ಮೇಲಿನ ಎಲ್ಲಾ ಅಂಶಗಳು ನನ್ನ ತಿಳುವಳಿಕೆ, ಮಾಹಿತಿ ಮತ್ತು ನಂಬಿಕೆಗೆ ಅನುಸಾರವಾಗಿ ನಿಜವಾಗಿವೆ.

ನಾನು ಪ್ರಮಾಣಪೂರ್ವಕವಾಗಿ ದೃಢೀಕರಿಸುವುದೇನೆಂದರೆ, ಮೇಲಿನ ಮಾಹಿತಿ ಸತ್ಯ ಮತ್ತು ಕರ್ನಾಟಕ ಸಹಕಾರ ಸಂಘಗಳ ಕಾನೂನು 1959 ಮತ್ತು ನಿಯಮಗಳ ಪ್ರಕಾರ ನಾನು ಕಾರ್ಯಕಾರಿ ಸಮಿತಿ/ಆಡಳಿತ ಮಂಡಳಿಯ ಸದಸ್ಯನಾಗಲು ಅನರ್ಹನಾಗಿರುವುದಿಲ್ಲ.

ಹೇಳಿಕೆದಾರರ ಸಹಿ / Declarant's Signature
Signature from Section N
ದಿನಾಂಕ / Date
N. ಅರ್ಜಿದಾರರ ಭಾವಚಿತ್ರ ಮತ್ತು ಹಸ್ತಾಕ್ಷರ / Applicant Photo & Signature
ಭಾವಚಿತ್ರ ಅಪ್ಲೋಡ್ / Upload Photo
ಹಸ್ತಾಕ್ಷರ ಅಪ್ಲೋಡ್ / Upload Signature
Upload a clear photo/scan of your signature on white paper, or draw a digital signature. The system will align it to a standard horizontal format.
ಸಹಿ ಪೂರ್ವಾವಲೋಕನ / Signature preview
No signature yet
O. ಕಚೇರಿ ಉಪಯೋಗಕ್ಕಾಗಿ / For Office Use Only (Admin only)
KYC ಪರಿಶೀಲನೆ / KYC verified
ಪರಿಚಯಕಾರ ಪರಿಶೀಲನೆ / Introducer verified
ಷೇರು ಮೊತ್ತ ಪಡೆಯಲಾಗಿದೆ (₹)
ಅಧಿಕೃತ ರಸೀದಿ ಸಂ. & ದಿನಾಂಕ
ಶಿಫಾರಸು ಮಾಡಿದವರು
ಅನುಮೋದಿಸಿದವರು (ಕಾರ್ಯದರ್ಶಿ/CEO)
ಮಂಡಳಿ ನಿರ್ಣಯ ಸಂ. & ದಿನಾಂಕ
ಸದಸ್ಯತ್ವ ನೀಡಿದ ದಿನಾಂಕ
Proposed First Choice Co-operative Society Ltd.
ನಂ.25/3-2, ರಾಥೋಡ್ ವಾಟಿಕಾ, 3ನೇ ಮಹಡಿ, 1ನೇ ಹಂತ, ಯಶವಂತಪುರ ಇಂಡಸ್ಟ್ರಿಯಲ್ ಲೇಔಟ್, ಬೆಂಗಳೂರು – 560022
This application is governed by Karnataka Co-operative Societies Act, 1959 and applicable RBI/RCS regulations.